Como funciona o sistema de saúde americano e os planos oferecidos pelas empresas na Califórnia

Você provavelmente já ouviu falar de como qualquer coisa relacionada a saúde é cara nos Estados Unidos e para nós brasileiros é tudo muito confuso também. 

Os brasileiros comentam que o Brasil está muito a frente quando o tema é saúde, mas isto é como comparar oranges and apples como se diz por aqui, os sistemas são completamente diferentes. Você ouve: É verdade que o nosso sistema de saúde público – o SUS é falho e muito precário, tem filas e meses para atendimento, falta de médicos e de equipamentos, mas pelo menos existe e por pior que seja, a classe menos favorecida ainda recebe um atendimento de emergência, enquanto nos Estados Unidos, a pessoa morre se não puder pagar. Mas, não é bem assim. 

Doctor

Fonte: Pixabay

Sistema de saúde nos Estados Unidos

Nos EUA, existem seis sistemas de saúde diferentes, sendo três exclusivamente públicos; dois, mistos, e um, exclusivamente privado. Os sistemas públicos são, o Medicaid, o Medicare e o Veterans Affairs

Medicaid é um programa financiado conjuntamente por estados e pelo governo federal, que reembolsa hospitais e médicos que fornecem tratamento a pessoas que não podem financiar suas próprias despesas médicas. O Medicare é um programa de responsabilidade da previdência social americana que reembolsa hospitais e médicos por tratamentos fornecidos a indivíduos acima de 65 anos de idade. Já os Veterans é exclusivo para militares.

 O gasto total com a saúde nos EUA chega a 17% do PIB, 90% dos gastos em saúde ocorrem pelo estado e seguradoras. Para dar uma ideia geral, de cada 100 dólares gastos na saúde americana, 45 dólares são desembolsados pelas seguradoras, outros 45 dólares pelos programas estatais e 10 é de responsabilidade do paciente.

Emergência

Se você sofrer um acidente não vai morrer! É  obrigatório por lei que os hospitais americanos atendam qualquer pessoa que precise de um atendimento em caso de emergência, mesmo não tendo um plano de saúde, nenhum hospital pode se recusar a atender um paciente, mesmo que esta pessoa seja um imigrante ilegal. Os atendimentos emergenciais subsidiados chegam a uma estimativa de cobertura próxima a 120 milhões de pessoas. 

 O problema é que embora este atendimento aconteça a conta também chega! A triste notícia geralmente vem pelo correio semanas depois. Todo o atendimento é repassado para o paciente e as contas são absurdamente caras. O não pagamento destas contas hospitalares, vai impactar no histórico do seu  histórico de crédito e consequentemente vai interferir em tudo que a pessoa tiver interesse em fazer se vier morar nos Estados Unidos.  Se você não tem condições financeiras, precisa negociar para pagar a dívida. Estes valores são repassados indiretamente para as seguradoras de saúde e outros pacientes que pagam pelo tratamento destas pessoas. É o famoso ditado: os bons pagam pelos ruins.

Seguro de saúde é obrigatório?

De acordo com o programa do ObamaCare, absolutamente todos os cidadãos dos EUA são obrigados a comprar um plano de saúde privado. Somente os mais pobres que se declararem incapazes de arcar com os custos dos prêmios receberão subsídios do governo federal. Atualmente, mais de 48 milhões de americanos não têm seguro saúde privado.  Com a demanda as seguradoras cobram cada vez mais caro e algumas rejeitam pacientes com doenças crônicas. E portanto, saúde é um assunto muito polêmico entre os americanos e arrepia qualquer brasileiro que sabe que está sujeito a ter que utilizar os serviços de saúde a qualquer momento. E vale lembrar que além do prêmio mensal do seguro é preciso considerar os gastos extras a cada consulta, mais os exames e medicamentos, que embora muitas vezes sejam inclusos, tem uma co-participação por parte do paciente.

Seguro saúde oferecido pelas empresas

Pequenos empresas não são obrigadas a oferecer o seguro saúde para funcionários, já aquelas que possuem mais de 50 empregados que que trabalham mais de 20 horas semanais tem a obrigação de oferecer tais benefícios . No entanto, empresas com 10 colaboradores tem responsabilidades distintas das que possuem 1000 empregados, por exemplo.

Principais tipos de seguro saúde

HMO vs PPO

Existem diversas categorias de planos, e isto é assunto para outro artigo. Vamos apenas passar uma ideia geral de como eles funcionam. Quando você for escolher seu plano, pode optar basicamente por uma das categorias: HMO e o PPO. De uma forma resumida, no HMO a pessoa vai ao hospital, é atendido por um clínico geral que encaminha para o especialista de acordo com a necessidade do paciente.

Já o PPO, é mais parecido com os planos que temos no Brasil.Você escolhe o especialista e agenda uma consulta. Se quer ir ao dermatologista por exemplo, basta agendar uma consulta com este profissional e pronto.

Cada plano tem sub-categorias, como o PPO 300, PPO 750, entre outros, o que muda neste caso e é co-participação,  quantidade de medicamentos prescritos inclusos, valor da contribuição do paciente nos exames, e o valor do Out-of-Pocket Maximum –  OOPM, que é quantidade máxima que o paciente deverá pagar do próprio bolso anualmente.

Seguros de saúde mais populares na Califórnia

O governo tem algumas regras para que as seguradoras não tenham uma espécie de disputa entre os estados. As duas empresas mais populares para os planos de saúde oferecido pelas empresas da Bay Area são: Blue Shield e Kaiser.Mas vale ressaltar que existem muitas empresas que oferecem planos de saúde,  este artigo é apenas para te dar uma ideia geral sobre a cobertura oferecida pelas grandes corporações.

A Blue Shield é mais conhecida pelos planos em que o paciente escolhe o especialista, enquanto a Kaiser é o de seguro saúde mais abrangente do país e é considerado o melhor principalmente no que diz respeito a partos e maternidade. Na Bay Area ouve-se falar muito sobre o planos da Stanford Healthcare também.  Mas se você for fazer uma pesquisa, vai escutar diversas críticas e elogios dos dois, e dizer qual é o melhor é muito relativo e vai depender da experiência de cada um.

Para se ter uma ideia, uma consulta médica custa em média $20 – o valor da co-participação que deve ser pago pelo colaborador. Os medicamentos são prescritos pelos médicos e enviados diretamente para a farmácia de sua preferência e geralmente há apenas uma pequena participação por parte do paciente. Mas vale lembrar que os medicamentos também são muito mais caros nos Estados Unidos.

O valor deduzido do funcionário, (levando em consideração a nossa experiência), varia de $50 a $150 para um funcionário e aumenta conforme a quantidade de dependentes. No geral, considera-se dependentes esposa (a) e filhos de até 26 anos.

Já uma pessoa que faz o seguro por conta própria – sem a intermediação da empresa, chega a pagar $450 por mês para apenas uma pessoa!

Dentista

Os planos de dentista são semelhantes ao médico, o mais comum é o plano Delta Dental, e a modalidade PPO é a mais aceita pelos dentistas. Este plano dá direito a duas limpezas anuais e cobre 80% do valor de serviços como cáries, extrações, tratamento de canal, entre outros. 50% deverá ser pago no caso de tratamentos ortodônticos, dentaduras e pontes. A maioria dos dentistas faz um raio-x na primeira consulta e passa um orçamento para o paciente do que deverá ser feito e quanto será o tratamento. O que envolver estética não está incluso e o máximo de cobertura é de $2500 por pessoa por ano. Um aparelho é em média 3 mil dólares.

O valor deduzido do funcionário varia de $6 se for apenas uma pessoa, $12 para funcionário e seu dependente e pode chegar até $20 para a família.

Oftalmologista

Os planos relacionados a visão não são inclusos no plano de saúde. Para fazer um exame anual não há nenhum custo. Exames, lentes, óculos são cobertos uma vez ao ano.  O valor deduzido do funcionário varia de $1 se for apenas uma pessoa e pode chegar até $4 para a família.

Conta para despesas médicas

FSA – Flexible Spending Account

Uma prática de muitas empresas é oferecer esta conta conhecida como FSA, onde o colaborador pode reservar um montante do salário onde não incidem descontos, para pagar despesas relacionas a saúde. Por exemplo, você pode reservar $1500 anuais para este fim, neste caso o funcionário e os dependentes recebem um cartão onde todas as despesas médicas devem ser debitadas dele. A vantagem é utilizar o valor livre de taxas.

HSA –  Health Savings Accounts

Em alguns casos as empresas também oferecem a HSA que é como se fosse uma poupança que o colaborador faz para utilizar para fins de saúde no futuro onde também não incidem taxas.

Acidentes

AD&D – Accidental Death and Dismemberment Insurance

Se a pessoa sofrer um acidente que  cause uma invalidez, existe um benefício que pode variar de duas vezes o salário anual até 2 milhões que são oferecidos por empresas da Califórnia.

Se for uma Short-Term Disability, ou seja, uma invalidez temporária ,a cobertura pode ser de até 80% do salário, já a Long-Term Disability – geralmente é de 60% do salário anual.

BTA- Business Travel Accident Insurance

Trata-se de um seguro viagens oferecido pelas companhias caso algum acidente ocorra fora do país onde possui o seguro de saúde.

Outras assistências relacionadas a saúde

EAP- Employee Assistance Program

Esta assistência é uma espécie de consultoria para fins de ajuda psicológica ou financeira.

Para quem quer entender melhor sobre este tema, o website Zanabenefits, oferece uma série de educação, para ajudar os interessados a conhecer melhor os planos, obrigações das empresas, reembolsos, entre outros assuntos relevantes.

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